「「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか」畑村 洋太郎

【私の評価】★★★★☆（81点）

■危機管理の仕事をしていることもあって、
　この本を手にしました。

　危機管理とは「最悪を想定する」こと。

　
　最悪を想定したうえで、
　現実的な対策を打つことが
　必要になります。

・長いエスカレーターには少なくとも
　一、二ヵ所の踊り場を設けるべきではないだろうか。
　階段なら十五～二十段ごとに
　踊り場を作るのは常識（ｐ177）

■しかし、実際には、
　設備の弱点が見える人は少ない。

　弱点がわかっても、
　現実的な手を打てる人は少ない。

　そして、現実的な手を打った
　根拠を文書で残して、
　なぜこうした方法をとっているのかを
　伝承できる人は少ないのです。

・うまくいく方法だけを知り、
　どこに失敗があるかを知らない人たちが、
　原価低減や時間短縮を考えてむやみに工程を
　変えたときに事故は起こる（ｐ194）

■さらに、
　危機管理を難しくしているのは、
　危機管理に頑張ったとしても、
　その成果が証明しにくいということでしょう。

　本当に危機管理が成功すれば、
　事故は未然に防止され、
　ただ平穏な日々が続くだけだからです。

　それでも、危機管理はしなくてはならないし、
　非常に大切なことです。
　学んでいきましょう。

　畑村さん、良い本を
　ありがとうございました。

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■この本で私が共感したところは次のとおりです。

・碑石を見て肝をぶつした。
　海岸よりはるかに高い所にある碑には、
　「ここまで津波が来て皆死んだ。ここより下に家を建てるな」
　と書かれていた（ｐ140）

・同じような失敗は二十～三十年周期で
　繰り返されるという大法則がある。
　巨大橋の崩落は三十年ごとに繰り返されてきたし、
　原子力の臨界事故は二十年ごとに繰り返されている（ｐ84）

・地震・津波・噴火・洪水など個々別々の災害を記述するのではなく、
　歴史的な災害の伝承に着目し、ある場所に起こる災害が
　どのようなもので、どう対処すればよいかという知識を共有し、
　方策を立案することが必要である（ｐ153）

・ＪＲ西日本福知山脱線事故・・・
　なぜ、二重衝突という最悪の事態を迎えずに済んだのか・・・
　事故現場手前にある踏切の非常ボタンが押されたため・・・
　あくまで「幸運な偶然なのだ」（ｐ16）

・機構や構造が最終決定され、エネルギーや情報を伝えるための
　ケーブル・ワイヤ・パイプなど（私は「ブラブラ物」
　と呼んでいる）は後から配置空間を与えられる。　
　このような設計手法やブラブラ物の軽視が失敗を誘発（ｐ98）

【私の評価】★★★★☆（81点）

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