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「続々・失敗百選 「違和感」を拾えば重大事故は防げる-原発事故と"まさか"の失敗学」中尾 政之

(2016年3月29日)|本のソムリエ
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続々・失敗百選  「違和感」を拾えば重大事故は防げる-原発事故と

【私の評価】★★★★★(96点)


■ついに失敗百選が、
 東京電力福島第一原子力発電所の
 事故を掘り下げて
 第三弾として帰ってきました。


 著者には、福島第一が爆発していく様子は、
 ミッドウェイ海戦で日本の空母が
 撃沈されている姿と重なったとのこと。


 東電にとっても
 日本海軍にとっても、
 その状況は「想定外」だったのです。


・福島第一原発の事故が起きた・・
 ミッドウェイ海戦で、日本海軍の4隻の空母が
 次々に撃沈されていく、という悪夢を
 再生しているようであった・・
 大津波も原発事故も「想定外」だったのだろうか。
 米軍は日本海軍の暗号を解読しており、
 米軍の空母は日本の空母を待ち伏せしていた・・
 暗号を読まれていることは日本海軍にとって
 想定外(p15)


■驚いたのは、震災前に
 アメリカ同時多発テロの対策として
 航空機の衝突や外部電源喪失の対策が
 アメリカでは実施されていたこと。


 日本はその情報を知りながら、
 対応していなかった。


 もし仮にそうした対応が
 実行されていれば、
 津波への耐性が高まっていた
 可能性があったのです。


・米国は同時多発テロの後に、飛行機自爆、大火災、
 電源喪失が起きたときの減災方法
を検討して
 B.5.bとよぶ行政命令を作成し、
 米国の原発104基に対策を実行させた。
 日本の保安院にも密かに2回、
 B.5.bの内容を説明したが、
 保安院は電力会社に伝えることなく隠匿した。
 福島原発事故の電源喪失後に
 B.5.bを適用していれば減災できたことを、
 事故後に米国から指摘された(p128)


■この世の中は、
 "まさか"と"想定外"
 ばかりなのでしょうか。


 後悔、先に立たずですね。


 次はテロ対策で、
 しっかり対応して
 いきたいものです。


 中尾さん、
 良い本をありがとうございました。


────────────────────────────


■この本で私が共感したところは次のとおりです。


・書類作成による組織疲労・・
 中国電力の島根原発の点検不備問題・・
 原発の安全には直接・速急的に影響しない
 機器ばかりだったが、自主基準遵守違反に
 対しても保安院の攻撃は容赦なく、
 必要な提出書類の厚さが数十cmと厚くなった。
 調査中に部長が自殺し、担当者が
 疲れきっていた
ことを思い出す(p43)


・舶来品依存症になると、
 自分でそれを改造するのが怖くなる・・
 想定外の副作用が怖い
のである・・
 後継機の高圧系冷却装置はFail As Is
 (制御電源が喪失してもそのままに動く)の
 インターロックを採用していたのに、
 1号機だけはFail Close
 (制御電源が喪失したらすぐに止まる)
 を採用していた(p50)


・海抜をさらに10m高くすると、
 現在の設計では機械損失は約1%大きくなる。
 事故直後は、「津波を避けるために、あと10m
 高いところに設置すればよかったのに」と嘆かれたが、
 仮に50年前に東電の社長が「熱効率が29%になっても
 いいから、あと10m上げなさい」と命令していたら、
 いまのような悲劇は起きなかったであろう(p62)


・モータだけならば完全水密構造にして、
 エンジンがあるならば水密構造に加えて
 潜水艦のようにシュノーケルを作って
 高さ15mから吸排気すればよい。
 実際、米国西海外の原発では津波・高波・洪水に
 備えてシュノーケルを付けていた(p65)


・福島第一原発事故とシナリオが類似する原発事故が、
 それ以前に起きていた・・
 福島第一原発のエンジニアが
 ル・ブレイユ原発のこの事故報告書を読んだとき、
 どのように思っただろうか・・
 前述したように東電のエンジニアは、防波堤設置、
 電池室止水、予備電源準備を役員に
 提案したかったが、大津波の科学的根拠がつかめず、
 画餅に終わった(p138)


・笹子トンネルの天井板落下はボストンでも過去に発生・・
 事故の6年前にも、同様なボルトが抜け・天井板落下の
 事故がボストンで起きていた
が、日本では施行・検査の
 見直しはなされなかった(p144)


・日本の10万人あたりの悪性新生物(ガン)病死者数は
 272.3人である。1000人の職場で10年働くと、
 仲間が27人、ガンで病死する。・・
 日本の10万にあたりの窃盗犯事件数は1020件である。
 1000人の職場で10年働くと、盗みが102件起きるから・・
 "またかア"になる(p76)


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■目次

第1部 「失敗百選」,「 続・失敗百選」から「 続々・失敗百選」 への展開
I 「続々・失敗百選」を要約する
II "つい,うっかり"から"まさか"の失敗へ注目が移る
III "まさか"の失敗の典型例─福島第一原発の事故─を学ぶ
IV "まさか"の事故の特徴は何か,どうやって防ぐか
V 違和感を拾いながら失敗を防ぎ,新しい創造を始めよう

第2 部 失敗事例を学ぼう
VI 福島第一原発は事故に先立って何が問題だったのか
VII 福島第一原発は事故処理中や事故後に何が問題になったのか
VIII "まさか"の事故から多くの問題が学べる


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